保險理賠跨越數星期，審批只需一屏

GembaOS 是企業 AI Agent 的治理執行平台：以政策判定權限、以綁定參數的單次放行令授權每一個動作、以可追責的簽署鏈記錄人的審批，部署於企業本地機房或私有 VPC。此場景是保險理賠：文件由模型閱讀，讀到的數值由 GembaOS 與記錄核對，所以小額而沒有問題的索償幾分鐘就完成。一宗個案即使歷時數星期、分幾輪補交文件，經過理賠審核、醫療審查和法務，到理賠經理面前仍然只是一張一屏看得完的審批單。

模型在理賠中做甚麼、不能做甚麼？

理賠的 Playbook 宣告一名調查員：一個只有理賠和保單讀取權限、以及一張固定格式表單的模型。它閱讀陳述、所有附件和已回覆的補件，向簽署人交出要點。

在人閱讀之前，GembaOS 先核對要點。凡在理賠記錄中有對應欄位的數值，都逐一比對並標示一致或不符。不符、有問題，或根本沒有要點（模型停了），都會成為審批單上的風險標記；標記只會為路線加人。簽署人讀的是不符的那一行，不必逐頁重看。

怎知道條文真的這樣寫？

因為條文就擺在那裏，而引文會與條文核對。

引用條款的問題，必須附上該條文的原句。調查員以自己的讀取權看保單條文，把所依據的一句照抄進要點。GembaOS 接着做兩件模型講不過去的事：把條款編號與保單記錄上的條款核對，再把引文與該條款的正文逐字核對（空白與大小寫除外）。表單上會顯示其中一項：

除第一項外都是風險標記：快速通道關閉，由人查看。

這裏能證明的範圍很窄，我們寧可說清楚：能證明的只是「這些字出自條文」。條款是否支持要點的說法，是判斷，仍然屬於簽署的人。所以條文全文就印在引文旁邊，引用的那一句還會標示出來。讀的人不必去翻，低頭就看到條文。

小額索償會怎樣？

小額索償可以走快速通道。申請人在工單頁確認陳述；索償同時在 Playbook 的自動簽批範圍和租戶權限表之內；至少有一份文件；包括要點在內沒有任何標記。這時由規程規則簽批，在單次放行令下計提準備金並回讀，申請人幾秒內就收到回覆。兩個上限都由貴公司決定；取消自動簽批範圍，所有索償都交審核員。

小額但有任何標記的索償，會交給審核員。下面的示範中，診所收據合計 HK$980.00，索償金額是 HK$650。該行標示「不符」，不走快速通道，由審核員一鍵打開收據後決定。

欠缺的文件由誰跟進？

GembaOS 把個案放在工單上，而不是放在審批單上。每類理賠必須具備哪些文件，由 Playbook 列明：意外理賠要病歷和收據，財物損失要維修發票。調查員把每個檔案歸類，GembaOS 逐一核對檔案是否確實在案，並計算欠缺甚麼。計算的是 GembaOS，而非模型：只有指向個案中確實存在的檔案，該種類才計入；哪個檔案被歸為哪一類，簽署人都看得到。

所需文件由 GembaOS 自行以補件請求索取：種類、截止日期，並在截止前 3 個工作日提醒一次。申請人只看到文件種類，看不到模型寫的任何字；他們在工單頁上載檔案並附一句說明，或直接回覆電郵。每次回覆，調查員都再讀一次，仍欠的由 GembaOS 繼續索取，直至 Playbook 的輪數上限。其他文件審核員仍可另行索取。審批單要等文件齊全才起草，而且只起草一次。

文件始終未到會怎樣？

截止日期已過，或輪數用完仍欠所需文件時怎樣處理，Playbook 以一項設定決定：

單憑逾期，拒賠永遠不會被執行。Playbook 也可以讓規程規則簽批拒賠，但 gemba config check 會警告「理賠可能在無人簽署下被拒」。

步驟是怎樣的？

AI 建議拒賠時，由誰簽？

在這裏，模型不會建議拒賠：它只以清單提出問題，決定由人做。路線上的人按 Playbook 設定的結論簽署：審核員是「在保障範圍內／不在保障範圍內／需要調查」，醫療審查是「治療必要／治療不必要／病歷不足」，法務是「適用免責條款／不適用免責條款／有歧義」。

結論亦決定下一步。「需要調查」會令醫療審查緊接審核員簽署；「病歷不足」會退回審批單，並向申請人索取病歷。結論由人選，下一步由 Playbook 決定。

香港保險業監管局已推出人工智能促進計劃，理賠與詐騙偵測都是業界探索的應用範疇。無論貴公司採用哪一種做法，這裏的記錄都寫明由誰、根據哪些事實、以哪個結論作出決定，以及模型讀過甚麼。

實機畫面

同一個櫃位的兩宗小額索償：一宗被要點攔下，一宗經快速通道完成。

開始需要甚麼？

• 現行的理賠審批權限：誰可批核多少金額，何時交醫療審查或法務，小額索償可否由規則簽批。
• 讀取理賠與保單的權限，以及計提準備金的一個操作（經 REST 或 SQL Adapter）。
• 要調查員從文件讀出的數值、可以提出的問題，用貴公司自己的用語。
• 每類理賠必須具備的文件，以及文件未到時的處理方式。
• 調查員使用的模型：自行託管或 SaaS 均可，在資料出境上限之內。
• 各角色簽署時選用的結論，用貴公司自己的用語。
• 與申請人的渠道：工單頁、電郵，或兩者並用。

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