保険金請求の査定を稟議一枚で決める

GembaOS は、AI エージェントを職務権限規程・稟議・監査のもとで運用するための実行基盤です。ポリシーによる権限判定、パラメータに紐づくワンタイム許可証、人の承認記録を、オンプレミスまたはプライベート VPC 上で提供します。このシナリオは保険金請求の査定です。書類を読むのはモデル、読んだ値を記録と照合するのは GembaOS なので、少額で問題のない請求は数分で片づきます。何週間もかけて書類を集め、査定担当・医療審査・法務を経る案件でも、最後に保険金部長の前に出るのは一画面で判断できる稟議書一枚です。

保険金請求でモデルは何をし、何をしないのか？

保険金の Playbook は調査担当を宣言します。請求と保険契約を読む権限と、型の決まった書式ひとつだけを持つモデルです。申告、すべての添付、回答済みの補正を読み、署名する人に要旨を渡します。

GembaOS は、人が読む前に要旨を確かめます。請求記録に対応する項目がある値はすべて照合し、一致か相違を付けます。相違・論点、あるいは要旨がない（モデルが止まっている）ことはリスクフラグになり、フラグは経路に人を加える方向にしか働きません。押印する人は全ページではなく、相違の一行を読みます。

条文が本当にそう書いてあるか、どう分かるのか

条文がその場にあり、引用が条文と照合されるからです。

条項を引く論点には、その条文の語句をそのまま添えることを求めます。調査担当は約款の条文を自分の読取りで読み、根拠とする一文を要旨に写します。GembaOS はモデルが言葉で通り抜けられない二点を機械的に見ます。条項番号が保険契約記録の条項にあるか、そして引用文がその条項の本文にあるか（空白と大小文字を除いて一字ずつ）。用紙には次のいずれかが出ます。

最初の一つ以外はリスク標識です。優先処理は閉じ、人が見ます。

ここで証明できるのは狭い範囲だと、はっきり書きます。証明できるのは「語句が条文のものであること」までです。その条項が論点を支えるかどうかは判断であり、押印する人のものです。だからこそ、引用の横に条文の全文を置き、引用した一文に印を付けます。読む人は、探しにいくのではなく、目を落とすだけで条文に行き当たります。

少額の請求はどうなるのか？

少額の請求は即時処理の対象になります。申請者が作業票ページで申告を確認し、請求が Playbook の自動決裁の範囲とテナントの職務権限表の範囲の両方に収まり、書類が一つ以上あって、要旨を含めて何も指摘がない。このときは規程のルールが決裁し、ワンタイム許可証のもとで準備金を計上して読み戻します。申請者には数秒で回答が届きます。上限はどちらも御社が決めます。自動決裁の範囲を外せば、すべての請求が査定担当に回ります。

少額でも指摘があれば査定担当に回ります。下のデモでは、診療所の領収書の合計が ¥18,000、請求は ¥12,000 です。その行に「相違」が付いて即時処理にはならず、査定担当が領収書をワンクリックで開いて判断します。

不足書類は誰が督促するのか？

GembaOS は案件を稟議書ではなく作業票の上に置きます。請求の区分ごとに必要な書類は Playbook が定めます。傷害なら診療記録と領収書、家財なら修理の請求書。調査担当はファイルを一つずつ書類の種類に分け、GembaOS が各ファイルを案件に実際にあるファイルと照らして、足りないものを数えます。数えるのは GembaOS です。種類は案件に実在するファイルを指すときだけ数え、どのファイルを何に分類したかは押印する人に見えます。

必要書類は GembaOS が自ら補正依頼を出します。種類と提出期限、期限の 3 営業日前に一度の督促。申請者に伝わるのは種類だけで、モデルの文章は届きません。申請者は作業票ページからファイルとひとことを送るか、メールに返信します。回答のたびに調査担当が読み直し、まだ足りないものを GembaOS が Playbook の回数上限まで依頼します。それ以外の書類は査定担当が依頼できます。稟議書は書類が揃ってから一度だけ起票されます。

書類がいつまでも届かないときは？

期限が過ぎたとき、または回数を使い切っても必要書類が足りないときの扱いを、Playbook は一つの設定で定めます。

期限切れだけで不支払が実行されることはありません。規程のルールに不支払を決裁させることもできますが、その場合 gemba config check が「人の押印なしに不支払になりうる」と警告します。

どう進むのか？

「AI が不払いを提案した」ときに、誰が押印するのか？

この査定窓口では、モデルは不払いを提案しません。一覧の種類で論点を挙げるだけで、決めるのは人です。経路上の人が、Playbook の定める所見を付けて押印します。査定担当は「担保範囲内／担保範囲外／要調査」、医療審査は「治療は必要／治療は不要／診療記録が不十分」、法務は「免責条項に該当／該当せず／解釈に疑義あり」です。

所見は次の手順も決めます。「要調査」なら医療審査が査定担当のすぐ後に押印し、「診療記録が不十分」なら稟議が差し戻されて申請者に診療記録が求められます。所見を選ぶのは人、次の手順を決めるのは Playbook です。

保険金の支払査定は、生活や権利に直結する判断です。AI の役割を不正の可能性の提示にとどめ、判断と証拠評価は人が責任を持つ、という考え方が業界でも示されています。GembaOS の記録には、誰が、どの事実を見て、どの所見で決めたか、そしてモデルが何を読んだかが残ります。

実際の画面

同じ窓口の少額請求を二件。要旨が止めたものと、即時処理で終わったものです。

始めるのに必要なもの

• 現在の支払査定の権限：誰がいくらまで決裁し、いつ医療審査や法務に回すか。少額の請求をルールで決裁してよいか。
• 請求と契約の読み取り、準備金を計上する一つの操作（REST または SQL アダプター経由）。
• 調査担当に書類から読ませる値と、挙げてよい論点を、御社の言葉で。
• 請求の区分ごとの必要書類と、届かないときの扱い。
• 調査担当が使うモデル（自社ホスト型でも SaaS でも、データの持ち出し上限の範囲内で）。
• 各役割が押印時に選ぶ所見を、御社の言葉で。
• 申請者との窓口：作業票ページ、メール、またはその両方。

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